施甸县县域内城乡居民医疗保障资金按人头

打包付费工作方案政策解读

2020年4月9日《施甸县县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费工作方案（试行）》（施政办发〔2020〕23号），以下简称《工作方案》）正式发布实施。为了便于各级各部门以及社会公众更好地了解和推动《工作方案》的贯彻落实，深入推进城乡居民基本医疗保险支付方式改革，进一步助推医药卫生体制综合改革，建立健全分级诊疗制度，有效控制医疗费用不合理增长，切实保障广大参保群众的合法权益，推动医保制度健康持续发展，现就《施甸县县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费工作方案（试行）》出台背景、主要政策依据、主要内容以及实施保障措施等作如下解读：

一、出台背景

医保支付方式是用医疗保险基金对医疗机构向参保人员提供的医疗服务进行经济补偿的一种制度安排，是基本医疗保险管理的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。自城镇职工基本医疗保险制度建立开始，医保支付方式的改革探索就持续不断，既提高了医保基金使用效率、控制医疗费用不合理上涨、增强医疗机构成本意识，也在一定程度上发挥了对医疗服务市场的调控作用，有力促进和支持了医药卫生事业的健康发展。

但是，由于当前医疗卫生资源总量结构不合理、分布不均衡、基层服务能力薄弱等问题比较突出，深层次体制机制矛盾尚需破解，医保支付方式在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置等方面的作用还没有充分发挥。随着医改不断深化，建立分级诊疗体系、推进公立医院改革、开展家庭医生签约服务、控制医疗费用过快增长等各项改革重点任务也对医保支付方式改革提出新的要求。对此，党中央、国务院高度重视，要求要立足医保第三方优势，发挥好支付方式改革的作用，让医保既保群众健康，又促行医规范，还引导有序就医，切实起到控成本、降费用、保质量、提效率的作用。施甸县城乡居民医保基金支出连续几年过快增长，医保基金支出超支情况突出，基金支出压力较大，施甸县被列为2019年按人头打包付费工作试点县，为切实做好按人头打包付费试点工作，有效控制医疗保障资金风险，保障参保人员按政策规定享受医疗待遇，特制定本方案。

二、主要政策依据

1.《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）

2.《云南省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（云政办发〔2017〕98号）

3.《云南省医疗保障局 云南省财政厅等四部门关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》（云医保〔2019〕35号）

4.《保山市医疗保障局 保山市财政局 保山市卫生健康委员会 保山市人力资源和社会保障局关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》（保医保〔2019〕12号）

5.《施甸县人民政府办公室关于印发施甸县紧密型医疗服务共同体工作实施方案的通知）》（施政办发〔2019〕115号）

三、工作目标

建立县、乡两级医疗机构统筹协调和分工合作机制，共享医疗资源，逐步实现“基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊”，不断提高医疗服务体系整体运行效率，逐步培养居民理性就医、逐级转诊的就医习惯，减少过度医疗和资源浪费，有效控制医药费用，保证基金安全有效运行。

四、主要内容

（一）实施范围。县域内医共体所有成员单位（施甸县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、县疾病预防控制中心及13个乡镇卫生院、137个村卫生室）。

（二）打包基金。将当年筹资总额提取大病保险金、预留县域外费用和风险调剂金后剩余部分扣除民营医疗机构所需包干资金（根据各民营医疗机构前三年服务水平测定）、精神病人包干费用及2%的准备金后，将剩余资金按参保人员数打包至医共体（含家庭医生签约服务费用）。

（三）基金拨付方式。按季度将打包资金的80%（含“4+7”药品代量采购首付的30%）于季度首月预拨付至医共体牵头单位（剩余10%在日常审核、检查扣款后于季度末拨付，10%在年末考核后拨付），医共体牵头单位须于成员单位申报之日起30日内全额拨付到位，乡镇卫生院须于收到拨款当月内及时拨付到村卫生室。

（四）激励措施。在确保医疗水平不降低、服务质量有保障的前提下，医共体牵头单位必须强化医疗机构的内部管控，提高控费的积极性和主动性，变被动控费为主动控费，促进医疗机构从规模扩展向内涵式发展的转变。医共体在确保按政策规定和医学原则提供合理医疗服务且基金使用率在90%（含90%）以上的前提下，结余资金由医共体牵头医疗机构报县医共体领导小组审批后合理使用，为确保县域内医疗资源合理配置和高效利用、医疗服务能力有效提高，需投入不低于年度结余资金总量的40%用于提升基层医疗服务能力、开展疾病预防、加强人才队伍建设、发展重点专科等方面。资金超支部分，由医共体自行承担，施甸县医疗保障局不再做年终清算。