〔2022〕—4

施甸县医疗保障局关于省级飞行

检查施甸县中医医院发现问题的通报

各定点医疗机构：

2021年10月13日，省级飞行检查组依据《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《国家药品目录》、《云南省非营利医疗服务价格及基本医疗保险诊疗项目服务设施》等相关政策，对施甸县中医医院部分临床科室、医技科室开展现场检查，通过查阅药品、耗材进销存单等相关资料，询问医护人员相关情况、比对信息系统数据、抽查病人住院病历等方式核查医院是否存在违规收费、重复收费、分解收费、串换项目、超医保支付范围收费、套餐式检查、过度医疗等方面的问题。现将飞行检查发现的问题通报如下：

一、重复收费

血清碳酸氢盐(HCO3)测定《云南省医疗服务价格及基本医疗支付范围》规定:“血气分析”，“含血液PH、血氧和血二氧化碳测定以及酸碱平衡分析等”。涉及违规数量1921次，违规金额15368.00元。

二、不实收费

（一）男性使用女性项目

数据分析发现，男性患者使用“彩色多普勒妇科超声检查”，涉及违规数量1次，违规金额50.00元。

（二）血细胞分析

医院化验单为26项，但实际收费多收1项，涉及违规数量18459次，违规金额18459.00元。

三、套高收费磁热疗法

《全国医疗服务价格项目规范》内涵：选用热磁器，通过其温热效应和强磁穿割作用于特定的穴位，进行治疗和保健，根据病情选定磁力强度和治疗时间。医院使用“特定电磁波谱治疗器TDP”开展，与内涵不符，涉及违规数量43272次，违规金额281268.00元。

四、超标准收费

（一）言语训练

云医保〔2020〕52号文《云南省医疗保障局关于规范基本医疗保险康复项目限定支付条件的通知》规定，言语训练每日收取不超过1次。涉及违规数量98次，违规金额1666.00元。

（二）中频脉冲电治疗

《云南省医疗服务价格及基本医疗支付范围》规定:按每部位/次收费。医院实际按电极片收费，涉及违规数量45478次，违规金额386563.00元。

（三）同一切口次要手术全价收费

《云南省医疗服务价格及基本医疗支付范围》规定:经同一切口进行的两种或两种以上不同疾病的手术，主要手术按全价收费，其余手术按规定标准的50%收费。医院的次要手术也按全价收费，涉及违规数量32次，违规金额6918.00元。

（四）糖化血红蛋白测定

可反映3个月内血糖水平，1次住院检测最多不超1次。剔除住院60天以上数据后，涉及违规数量24次，违规金额480.00元。

五、超医保支付政策范围

（一）多烯磷脂酰胆碱注射液

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》规定，限抢救或肝功能衰竭。剔除抢救、肝病后，涉及违规数量442支，违规金额8989.12元。

（二）左卡尼汀注射液

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》规定，限长期血透患者在血透期间使用。剔除肾、血透、毒后，涉及违规数量861支，违规金额14637.00元。

（三）甘精胰岛素、重组甘精胰岛素注射液

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》规定，限1型糖尿病患者;限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者。剔除糖尿病后，涉及违规数量9支，违规金额1661.14元。

（四）门冬胰岛素注射液

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》规定，限1型糖尿病患者;限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者。剔除糖尿病后，涉及违规数量31支，违规金额2145.99元。

（五）硫辛酸注射液

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》规定，限有明确神经电生理检查证据的痛性糖尿病外周神经病变诊断的患者。剔除糖尿病、神经病变后，涉及违规数量189支，违规金额7062.93元。

（六）注射用还原型谷胱甘肽

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》规定，限药物性肝损伤或肝功能衰竭。剔除肝后，涉及违规数量846支，违规金额21879.3元。

（七）注射用七叶皂苷钠

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》规定，限脑水肿的二线治疗，支付不超过10天。剔除脑后，涉及违规数量8800支，违规金额147272.00元。

（八）曲美他嗪片

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》规定，限稳定性心绞痛患者的二线治疗。剔除心脏疾病后，涉及违规数量18片，违规金额201.60元。

（九）甲钴胺注射液

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》规定，限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者。数据分析发现，有患者使用该药品同时使用口服药，涉及违规数量3546支，违规金额50136.84元。

（十）注射用奥美拉唑钠、泮托拉唑钠

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》规定，限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者。数据分析发现，有患者使用该药品同时使用口服药，涉及违规数量5563支，违规金额124301.32元。

（十一）盐酸氨溴索注射液

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》规定，限无法使用氨澳索口服制剂的排痰困难患者。数据分析发现，有患者使用该药品同时使用口服药，涉及违规数量4666支，违规金额23630.29元。

（十二）重组人粒细胞刺激因子注射液

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》规定，限放化疗后的骨髓抑制。剔除放化疗、骨髓、细胞后，涉及违规数量20支，违规金额1982元。

（十三）注射用生长抑素

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》规定，限胰腺手术，支付不超过5天;严重急性食道静脉曲张出血，支付不超过5天。剔除胰腺、消化道出血后，涉及违规数量85支，违规金额5815.80元。

（十四）注射用头孢西丁钠

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》规定，限有明确药敏试验证据或重症感染的患者。剔除药敏、重症感染后，涉及违规数量284支，违规金额6866.46元。

（十五）头孢哌酮舒巴坦钠

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》规定，限有明确药敏试验证据或重症感染的患者。剔除药敏、重症感染后，涉及违规数量4283支，违规金额45445.84元。

六、分解收费

（一）动脉、深静脉、浅静脉置管护理

《云南省医疗服务价格及基本医疗支付范围》规定:“重症监护”，包含“各种管道与一般性生活护理”，涉及违规数量666次，违规金额3330.00元。

（二）气管插管护理

《云南省医疗服务价格及基本医疗支付范围》规定:“重症监护”，包含“各种管道与一般性生活护理”，涉及违规数量32次，违规金额1280.00元。

（三）动脉、深静脉、浅静脉置管护理

《云南省医疗服务价格及基本医疗支付范围》规定:“特级护理”，包含“各种管道与一般性生活护理”，涉及违规数量515次，违规金额2575.00元。

七、无指征检查、化验

（一）乙型肝炎核心IgM抗体测定

医院在检测乙肝两对半同时，还检测乙肝核心IgM抗体。涉及违规数量7009次，违规金额126162.00元。

（二）降钙素原检测(定量)

无相关疾病，应优先进行“降钙素原检测(定性)”检查,在检查结果异常后再进行“降钙素原检测(定量)”检查。剔除重症感染、艾滋病、脓、菌血、恶性肿瘤后，涉及违规数量2168次，违规金额292680元。

八、工作要求

各定点医疗机构需以此次专项检查发现的问题为导向，全面开展自查自纠，与医保政策相结合，强化内部监管，责任到人，不断提高医院医保精细化管理水平。

施甸县医疗保障局

2022年1月25日

施甸县医疗保障局办公室 2022年1月25日印发