法律援助证明事项告知承诺书  

一、 申请人基本信息  

姓名（名称）：   

联系方式：   

证件类型：   

证件编号：   

二、 行政机关告知  

（一） 政务服务事项名称  

对公民法律援助申请的审批、法律援助（通知辩护、通知代理）、法律援助（公证、司法鉴定法律援助）。  

（二） 证明事项（证明材料）内容  

经济困难证明。  

（三） 证明事项设定依据  

《云南省法律援助条例》第17条；《关于完善法律援助制度的实施意见》 （云办发〔2015J25号）第4、5、6、7条的相关规定。  

（四） 告知承诺适用对象  

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿意 承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料（经济困难证明）。  

（五） 承诺方式  

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关 提交本人签字后的告知承诺书原件。  

（六） 承诺效力  

申请人书面承诺具备与证明材料同等效力。  

（七） 不实承诺责任  

依据《法律援助条例》第二十三条，《办理法律援助案件程序规定》第三 十三条、《云南省法律援助条例》第二十三条、第三十四条的规定，申请人故 意隐瞒与案件相关的重要事实或者提供虚假证据、证件、不真实经济困难申报 材料等欺骗手段获得法律援助的，应当承担以下法律责任：  

1. 终止法律援助；  

2. 偿付法律服务费用；  

3. 依法追究责任人的责任，包括行政处罚或者追究刑事责任。  

依据《云南省全面推行证明事项告知承诺制实施方案》，申请人提供虚假 承诺申请法律援助的，将被列入法律援助失信人名单且可能成为政府失信联合 惩戒对象。  

三、申请人承诺内容  

（一）具有经济困难证明或者其他相关证明  

□ 1.符合法律援助条件的经济困难证明  

□ 2.享受农村“五保”对象的证明  

□ 3.政府供养或者慈善机构供养的证明  

□ 4.无固定生活来源且伤残等级为一到五级的证明  

□ 5.领取最低生活保障待遇的证明  

□ 6 .享受特困供养待遇的证明  

□ 7 .享受抚恤金生活的证明  

□ 8.70岁以上以及患有重特大疾病的老年人的证明  

□ 9.大中型水利水电工程移民的证明  

□ 10 .军队义务兵、供给制学员及军属的证明  

□ 11 .执行作战、重大非军事行动任务的军人及军属的证明  

□ 12 .烈士、因公牺牲军人、病故军人的遗属的证明  

□ 13 .军队中的文职人员、非现役工勤人员、在编职工"  

□ 14 .军队管理的离退休人员的证明  

□ 15 .执行过军事任务的预备役人员、病残复员退伍军人、荣立军功者的 证明  

□ 16 .见义勇为的证明  

□ 17 .本人为农民工，现请求办理支付本人劳动报酬、工伤赔偿的案件  

□ 18 .本人是家庭暴力案件，虐待、遗弃未成年人案件的受害者或者代理人  

□ 19 .本人是未成年人伤害案件、严重侵害未成年人合法权益案件的受害者 或者代理人  

□ 20.本人是患有重大疾病的妇女、老年人（70岁以上），因遭受家庭暴 力、虐待、遗弃等情形需要获得法律援助  

□ 21 .本人是残疾人（二级伤残以上）或者家庭有残疾人亲属（二级伤残 以上）且本人无固定生活来源  

□ 22 .本人因某种原因目前正在接受政府临时救济  

（二）案件受理范围符合以下法律援助条件  

□ 1.已获得人民法院司法救助  

□ 2.属于由人民法院、人民检察院、公安机关通知、指定辩护或者属于刑 事辩护全覆盖范围的犯罪嫌疑人、被告人  

□ 3.属于认罪认罚案件中犯罪嫌疑人、被告人申请的法律帮助  

□ 4.依法请求国家赔偿的  

□ 5.请求给予社会保险待遇或者最低生活保障待遇的  

□ 6.请求发给抚恤金、救济金的  

□ 7 .请求给付赡养费、抚养费、扶养费的  

□ 8.请求支付劳动报酬的  

□ 9 .主张因见义勇为行为产生民事权益的  

□ 10 .因工伤事故、交通事故、医疗事故、产品质量事故等造成人身损害 或者财产损失请求赔偿的  

□ 11 .涉及军人婚姻家庭纠纷的  

□ 12 .因医疗、交通、工伤事故以及其他人身伤害案件造成人身损害或财 产损失请求赔偿的  

□ 13 .因食品药品、就业、就学、就医、土地承包、林权纠纷、社会保障 等与民生紧密相关的合法权益收到侵害的  

□ 14 .订立、履行、变更、解除和终止劳动合同合法权益受到侵害的  

□ 15 .因工伤事故、交通事故、医疗事故、产品质量事故以及其他事故造 成人身损害的  

□ 16 .因使用伪劣化肥、农药、种子等直接用于农业生产的生产资料或因 遭受遭受污染造成种植业、养殖业损失或其他损失主张权利  

□ 17 .办理领取抚恤金（劳工赔偿金）、救济金、劳动保险等公证事项  

□ 18 .办理赡养、抚养、扶养协议公证事项  

□ 19 .办理赠与、遗嘱、继承权公证事项（公证标的金额高于10万的除 外）  

□ 20 .办理婚姻状况、亲属关系、收养关系、委托公证事项  

□ 21 .申请司法鉴定的法律援助案件已进入诉讼程序的  

□ 22 .办案机关已启动委托司法鉴定程序的  

□ 23 .申请事项属于法医类、物证类、声像资料、环境损害司法鉴定业务 范围的  

□ 24.其他由国家和省确定的对象  

四、 适用告知承诺制的还需填写以下文书  

《法律援助申请人家庭成员和经济困难申报表（适用于告知承诺制）》和 《送达回执》。  

五、 不适用告知承诺制的情形  

（一） 已被列入法律援助失信人名单的申请人；  

（二） 已被列入全国信用信息共享平台、云南省公共信用信息管理平台虚 假承诺黑名单的；  

（三）因申请其他事项被其他部门列入虚假承诺黑名单的;  

（四）本人不愿意采用告知承诺制的。  

本人已认真阅知并准确理解行政机关告知的全部内容，并对承诺内容的真 实性、准确性负责。  

以上所作承诺均为申请人的真实意思表现，申请人愿意承担由于本人不实承诺、违反承诺所产生的一切法律后果。  

承诺人（签名/盖公章）：      行政机关（公章）：  

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