2025年上半年，施甸县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导和上级医保部门的精心指导下，坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕年度工作目标，聚焦主责主业，深化改革创新，强化基金监管，优化经办服务，各项工作稳步推进，为保障全县人民健康福祉、服务经济社会发展大局作出了积极贡献。

一、2025年上半年重点工作开展情况

（一）聚焦应保尽保，全民参保基础持续夯实。始终将参保扩面作为首要任务，努力实现法定人群全覆盖。一是精准施策促参保。深入实施全民参保计划，加强部门数据共享比对，精准锁定未参保人群。针对外出务工人员、新就业形态劳动者、新生儿等重点群体，开展“点对点”政策宣传和参保动员。截止6月22日，全县基本医疗保险参保320722人（职工15805人、居民304917人），参保执行率99.50%，全市排名第二。二是政策宣传广覆盖。创新宣传载体，通过“线上+线下”相结合方式，利用微信公众号、乡村广播、赶集日集中宣传、入户走访等多种形式，深入解读医保政策调整、待遇享受、缴费标准等群众关切内容，发放宣传资料3万余份，切实提高政策知晓率和参保积极性。三是乡村振兴有效衔接。严格落实过渡期医保帮扶政策，加强与乡村振兴、民政等部门协作，健全防止因病致贫返贫动态监测和精准帮扶机制，确保脱贫人口、监测对象等困难群体应保尽保、应助尽助，医保待遇应享尽享，上半年共资助参保96674人，735.288万元。

（二）聚焦安全规范，基金监管防线不断筑牢。坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。一是专项整治纵深推进。持续开展打击欺诈骗保专项整治行动，聚焦重点领域、重点药品耗材和重点行为，加大现场检查、病历审核、数据筛查力度。上半年，借力第三方公司的技术力量分两个批次对医保资金使用多、自检自查问题少、接受检查间隔久的13家定点医院、5家定点零售药店进行医保资金使用情况专项检查，发现违规收费、过度诊疗等问题，共涉及25.72万人次，目前已对第一批8家医院，违规问题进行了协议处理，追回损失的医保资金64.7万元，并根据相关法律法规对8家医院进行了行政处罚，罚款19.47万元。正在对第二批5家医院发现的问题进行处理，问题涉及13.97万违规人次，查出违规基金27.93万元。形成有效震慑。二是智能监控提质增效。加强智能监控系统建设，全县定点医疗机构智能监控子系统使用率超过80%，实现基金使用事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，2025年以来初审引擎分析疑点数据907条、人工抽查5277条，拒付违规资金3.45万元。三是源头治理持续加强。强化协议管理，完善考核评价机制，压实定点医药机构自我管理主体责任。加强对医务人员的政策培训和警示教育，引导合理诊疗、规范收费。对46家无驻店执业药师的定点零售药店做出“中止医保协议”处理；对主动申请解除医保点定协议管理的 20家药店做出终止处理；对2家药店因营业执照和药品经营许可证期满终止服务协议；追回违规使用医保资金92.45万元，其中：药店追回0.44万元，医院追回基金91.59万元，处罚违约金0.42万元。

（三）聚焦公平可及，待遇保障水平稳步提升。确保各项医保待遇政策精准落地，切实减轻群众就医负担。一是待遇政策落实落细。严格执行国家、省、市各项医疗保障待遇清单制度，确保职工医保、居民医保参保人员按规定享受门诊共济、住院报销、门诊慢特病、大病保险、医疗救助等待遇。稳步提升保障水平，政策范围内住院费用支付比例稳定在合理区间。2025年上半年职工和城乡居民就医就诊752696人次，总医疗费用26835.32万元，基本医保基金报销13694.20万元，其中，职工就医就诊113187人，总医疗费用3432.76万元，基本医保基金报销1691.15万元；居民就医就诊639509万人次，总医疗费用23402.56万元，基本医保基金报销12003.05万元。享受生育保险待遇790人次、基金支出187.73万元，居民、职工医保基金政策范围内住院费用报销比例分别稳定在70%、85%。二是多层次保障有序衔接。有效发挥基本医保主体保障功能，大病保险减负效应持续显现，医疗救助托底保障功能进一步夯实。县域内医疗救助情况。截至目前县域内医疗机构大病报销40622人次、998.51万元，医疗救助81157人次、1432.39万元。特殊人员标识情况，截止6月共标识特殊人员2444人次，其中：新增1147人，退出1297人；因病致贫重病患者救助情况。截止6月主动筛选因病致贫重病患者疑似可认定对象271人次；共标识因病致贫重病患者53人，其中产生追溯90天医保费用44人，追溯金额48.64万元。

（四）聚焦三医协同，医药服务改革深化拓展。协同推进医疗、医保、医药联动改革。一是支付方式改革深化。深入推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革三年行动计划，在按人头打包付费的基础上，开展 DRG 支付方式改革，逐步建立以 DRG为主的多元复合式医保支付方式，提高支付方式改革成效。以DRG结算的医疗机构20家，2025年1-5月份结算住院总费用1204.29万元，医保统筹支付725.12万元。全县按月拨付医共体按人头打包付费资金4300万元，监督医共体完成2025年上半年成员单位资金拨付共计3593.15万元，全面加强城乡居民基本医疗保险基金在医共体建设中的运行管理，提高基金使用效能。二是常态化制度化开展药品和医用耗材集中带量采购工作，推动国家和各级联盟组织的集采结果落地执行，稳步扩大集采产品使用覆盖范围，让集采红利惠及更多基层群众。推出定点药店医保药品智慧比价程序，提供定点药店医保药品基本信息和价格实时查询等功能，通过公开比价，推动定点药店价格公开透明、公平合理，增进市场公平竞争。截至目前，累计完成集采药品采购金额1816.29万元，集采耗材采购金额166.77万元，合计1983.06万元；累计提醒约谈了6家定点零售药店，督促其下调了4种医保药品的销售价格。

（五）聚焦便捷高效，医保公共服务持续优化。着力提升医保经办标准化、规范化、便利化水平。一是服务网络延伸下沉。扎实推进医保服务“下沉办”、医保码激活及应用，拓宽移动支付和电子处方应用覆盖面，138个村开通“村村通”设备和医保专网，实现符合条件定点医药机构纳入国家异地结算平台“全覆盖”。二是“智慧医保”赋能增效。大力推广医保电子凭证应用，拓展在挂号、就诊、购药、报销等全流程应用场景。优化完善医保网上服务大厅、移动APP功能，实现更多服务事项“掌上办”、“网上办”，截至目前医保码激活率96.12%、医保码结算率95.97%、“双通道”流转电子处方546条。三是窗口服务提质升级。落实综合柜员制，推行“一窗受理、一站式服务、一次性办结”。加强经办人员政策业务培训和服务礼仪规范，提升窗口服务质效和群众满意度。畅通咨询投诉渠道，及时回应群众关切。医保事项网上可办率100%、异地就医线上备案按时办结率为100%、参保地住院费用跨省直接结算率81.98%。

（六）聚焦固本强基，机关自身建设全面加强。一是政治建设摆在首位。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想及关于医疗保障工作的重要论述，巩固拓展主题教育成果，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。严格落实意识形态工作责任制。二是党风廉政建设常抓不懈。认真履行全面从严治党主体责任和“一岗双责”，加强廉政风险防控，常态化开展警示教育，筑牢拒腐防变思想防线。持续深化作风革命效能革命，力戒形式主义、官僚主义。通过观看警示教育片、学习通报的违纪违法典型案例等，认真开展警示教育，用“身边事”警示“身边人”。组织全体干部职工集中观看《风腐一体同查同治》《敬畏法纪，坚守底线》《酒驾醉驾警示教育》《莫让年轻有为成“妄为”》等警示教育片，集中学习通报的典型案例14起，召开了1次党组会议，专题研究全面从严治党工作，党组书记讲廉政党课1次，开展廉政提醒谈话3次。三是队伍能力稳步提升。加强医保干部队伍专业能力建设，组织开展政策法规、业务技能、信息化应用等学习6次，着力打造政治强、业务精、作风硬的医保铁军。

二、存在问题与不足

在总结成绩的同时，我们也清醒认识到工作中存在的挑战和不足。一是参保扩面难。常住人口逐年减少，同时保费逐年增加，参保人数呈逐年下降趋势。在数据分析上还需再精细、在部门协作上还需再密切、在组织动员上还需再加力。二是基金监管难度大。过度检查、重复收费、串换收费、超范围支付等违法违规行为仍时有发生，屡禁不止。现有监管专业力量配备与日益严峻复杂的监管形势相比，存在不匹配的问题。三是医保资金拨付不够及时。因县级财政压力较大，截至目前，职工医保单位部分拖欠8个月，医疗救助资金未拨付2354万元，影响参保对象的医保待遇，存在一定信访风险。

三、下半年工作计划

下半年，县医疗保障局将紧紧围绕年度目标任务，坚持问题导向，精准发力，重点抓好以下工作。

（一）精准施策抓参保。认真做好“一人一档”全民参保数据库建设，推广运用“三项工作法”，严格落实《施甸县社会救助信息共享机制（试行）》，推动农村低收入人口和脱贫人口应参尽参、确保新生儿“落地一人、参保一人”。紧盯时间节点，全力攻克现存增量，对目前已精准掌握的参保扩面对象，进一步压紧压实乡村两级征缴责任，扎实有效落实“六个一”工作措施，确保做足工作、全力做通工作；紧盯目标任务，充分挖掘潜在增量，强化与卫健、农业农村、民政、残联等部门信息共享，准确掌握新生儿、新增救助对象信息，第一时间动员参保，强化与招商、市场监管、产业园区等部门对接，获取新增市场主体信息，开展进企业服务，引导新增市场主体登记参保。

（二）紧盯关键环节抓检查。转变监管方式，适当的加大检查频次、缩短数据周期，形成问题早发现、早整改、早规范的机制；提升监管能力，建立县级基金监管人才库，研究分析历年基金监管多发、频发问题和数据逻辑关系，形成基金监管常见问题清单；认真落实打击欺诈骗保联席会议制度，完善监管联动机制，实现联合部署、联合宣传、联合检查、联动办案。

（三）加强请示报告推落实。一是局党组高度重视医保资金的到位情况，切实提高政治站位，增强工作责任感和任务紧迫感，紧节点抓速度，强措施保到位，确保各级配套资金及时落实到位。二是落实请示报告制度，及时与县级分管领导请示汇报，争取领导支持，同时积极与财政部门沟通协调，双向发力，提升医保资金拨付率。

（四）聚焦主责主业促融合。一是健全融合机制，将党建工作深度嵌入医疗保障业务工作全链条。在制定重大政策、部署重点任务、推进难点工作时，同步研究党建引领保障的具体举措。探索建立“党建+医保服务”、“党建+基金监管”、“党建+政策宣传”等特色载体，推动党建与业务同谋划、同部署、同落实、同考核。二是服务中心大局，围绕巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接、优化医保领域营商环境、提升医保公共服务可及性均等化水平、打击欺诈骗保等中心工作，设立党员先锋岗、责任区，组建党员突击队、志愿服务队，引导党员在急难险重任务中冲锋在前、担当作为，切实将党建优势转化为发展效能。