姓名

身份证号

其他证件

证件号

申请人家庭成员情况

家庭成员姓名

性别

年龄

与申请人关系

所在单位

职业

说明：1、家庭成员，是指申请人的配偶和与申请人共同生活的具有法定赡养关系的父母、祖父母、外祖父母，具有法定扶养关系的兄、弟、姐、妹，具有法定抚养关系的子女、养子女、继子女、非婚生子女等。

2、家庭成员为未成年人的，“职业”一栏填写“学生”，“所在单位”一栏填写就读的学校；未读书的，写明具体情况。家庭成员为退休人员的，在“职业”一栏注明“已退休”。家庭成员为失业或其他无业人员的，在“职业”一栏注明“失业”或“无业在家”等情况。

申请人家庭经济状况

申请人个人及其家庭成员收入状况

（申请之 日 前 12 个 月 的 可 支 配收入）

姓名

关 系

工资性收入

经营性收入

财产性收入

转移性收入

合计

本人

总计

申请人个人及其家庭成员资产状况

别墅、高档住宅： 无□     有□

城镇房产及其面积： 无 □     有□      套 ，      平方米

汽车（经营性运输工具除外)：无□     有□

现金、储蓄存款、有价证券、高档消费品、收藏品等其他个人及家庭资产款：

           元

重大支出和其他状况

备注

申请人个人承诺

本人作出如下承诺：

（一）本人已充分了解申请法律援助的相关规定；

（二）本人能够在规定期限内，提交法律援助机构告知的相关材料；

（三）本人填写的以上信息和内容真实、准确，提交的其他相关申请材料真实、准确；如有不实，本人愿意承担以下法律责任和后果：

1.被法律援助机构依法终止法律援助；

2.偿付法律服务费用；

3.列入法律援助失信人名单；

4.构成犯罪的，依法追究刑事责任等。

申请人（签名）： 年     月     日